Neuromodulation

En Suisse, environ un adulte sur cinq souffre de douleurs chroniques. Ces douleurs ne se remarquent pas, mais elles impactent considérablement la qualité de vie et les relations sociales des personnes qui en sont atteintes. Et, souvent, on ne croit pas à leur maladie.


Il existe déjà aujourd’hui de nombreux modèles de thérapies multimodales de la douleur qui combinent des composantes médicamenteuses, physiques et psychosociales et se révèlent efficaces dans de nombreux cas. Mais en dépit de cette approche multimodale, de nombreux patients ne peuvent pas être suffisamment soulagés par les voies habituelles de traitement conservateur multimodal. 


 

 

 

Thérapie chirurgicale de la douleur et neuromodulation


La neuromodulation est « une modification de l’activité du système nerveux par stimulation électrique ciblée ou administration de substances chimiques dans certaines parties neurologiques du corps ». 

La neuromodulation utilise des technologies avancées pour dispositifs médicaux afin d’améliorer, voire de supprimer, l’activité du système nerveux à des fins thérapeutiques. Ces technologies se décomposent en dispositifs implantables et non implantables qui délivrent des agents électriques, chimiques ou autres pour modifier de manière réversible l’activité du cerveau et des cellules nerveuses.     

À partir de quand peut-on utiliser la neuromodulation en cours de thérapie ?


Plus le traitement est précoce, plus la neurostimulation est efficace. Lors de la sélection des patients, il convient avant tout de s’assurer que toutes les voies thérapeutiques conservatrices ont été épuisées. Les algorithmes de traitement actuellement utilisés pour la stimulation médullaire épidurale offrent un soutien efficace. Les cas de dépression déclarée, d’addiction ou de demande de rente en cours doivent être étudiés et ne constituent pas une contre-indication absolue. 

Le patient (ou la personne en charge) doit comprendre la méthode de traitement par neurostimulation et être en mesure de faire fonctionner le système. Les objectifs et les attentes doivent être réalistes et déterminés en concertation. Lors du test de stimulation provoquant une paresthésie (sensation de fourmillements), si l’on obtient une couverture satisfaisante de la zone douloureuse ainsi qu’un soulagement de la douleur d’au moins 40 à 50 %, et si le patient souhaite entreprendre une thérapie de longue durée, l’ensemble du système peut alors être implanté.

 

Les thérapies de neuromodulation pour la douleur chronique sont les suivantes :

Stimulation des champs nerveux périphériques (PNFS)

La stimulation sous-cutanée des champs nerveux est utilisée pour des douleurs bien circonscrites, telles que les douleurs dorsales lombaires. Chez les patients souffrant de douleurs dorsales localisées qui n’ont pas pu être suffisamment soulagées par des traitements conservateurs, il est souvent question d’interventions chirurgicales, par exemple « d’opérations de fusion ». La stimulation sous-cutanée des champs nerveux peut être une alternative pertinente pour les patients qui ne souhaitent pas de stabilisation, ou pour lesquels le risque chirurgical serait trop important compte tenu d’affections secondaires importantes. 

 

 

L’intervention peut être réalisée sous anesthésie de courte durée ou sous anesthésie locale. Elle est entièrement réversible. Elle consiste globalement à insérer sous la peau deux ou plusieurs électrodes fines au niveau de la zone douloureuse. Un neurostimulateur délivre de faibles impulsions électriques à travers ces électrodes et stimule ainsi les fibres nerveuses dans cette région. Un fourmillement léger et agréable remplace alors la sensation de douleur dans le périmètre traité. 

Cette méthode de traitement présente les avantages suivants : une grande efficacité si le test se révèle positif, un contrôle par le patient lui-même, un faible risque opératoire et, contrairement à une spondylodèse (fusion de 2 ou plusieurs vertèbres), un retrait simple du dispositif en cas de problèmes ou d’échec de la thérapie.
 

Stimulation des nerfs périphériques (PNS)

En cas de douleurs provoquées par un nerf directement irrité ou endommagé, le patient ressent généralement des douleurs dans une zone clairement circonscrite. La stimulation directe du nerf endommagé peut en l’occurrence se révéler efficace. L’électrode est placée directement sur le nerf lésé. Un neurostimulateur placé sous la peau délivre des impulsions électriques à travers ces électrodes et stimule ainsi les fibres nerveuses de la zone douloureuse, en procurant localement une sensation légère et agréable de fourmillement.

Cette méthode de traitement présente les avantages suivants : une grande efficacité si le test se révèle positif, une amélioration potentiellement considérable de la qualité de vie, une grande facilité de mise en œuvre, un faible risque et un retrait simple du dispositif en cas de problèmes ou d’échec de la thérapie.

 

Stimulation médullaire (SCS)

La stimulation médullaire épidurale (stimulation de la moelle épinière) est utilisée pour les tableaux cliniques à prédominance neuropathique et ischémique (diminution de l’apport sanguin). La plupart des patients sous neurostimulation sont traités pour des douleurs radiculaires irradiantes, avec ou sans chirurgie rachidienne préalable (syndrome d’échec post-chirurgical rachidien / douleurs chroniques du dos et des jambes). Même les douleurs dorsales peuvent aujourd’hui être bien traitées. La stimulation médullaire est également très efficace en cas d’angine de poitrine et de maladie artérielle périphérique occlusive.


Indications les plus fréquentes : douleurs chroniques du dos et de la jambe liées à une pathologie de la colonne vertébrale, douleurs nerveuses (radiculopathies) après des opérations de décompression, douleurs du genou après une prothèse totale du genou correctement insérée sans indication de révision, douleurs polyneuropathiques, maladie artérielle périphérique occlusive / troubles circulatoires, syndrome régional douloureux complexe (SRDC).

 

 

La méthode de traitement


La stimulation médullaire présente divers avantages, notamment le fait que son efficacité peut être vérifiée par des tests avant l’implantation de l’ensemble du système. Il s’agit d’un processus entièrement réversible. Le système de stimulation peut être désactivé à tout moment et retiré si nécessaire. La neurostimulation n’entraîne pas d’effets secondaires tels que ceux que provoquent les médicaments (problèmes gastriques, somnolence).

Dans cette technique, une électrode est positionnée dans l’espace épidural de manière peu invasive. Dans un premier temps, les électrodes sont tout d’abord passées à travers la peau et connectées à un générateur d’impulsions externe. Après que l’on a testé la thérapie avec succès, les électrodes sont connectées à un neurostimulateur qui est inséré dans le tissu adipeux sous-cutané.
 

Stimulation des ganglions rachidiens (DRG)

Les ganglions rachidiens sont une structure facilement accessible dans la colonne vertébrale qui joue un rôle clé dans le développement et le traitement des douleurs neuropathiques chroniques. Il s’agit d’un faisceau de cellules nerveuses sensorielles dans l’espace épidural. Chaque racine nerveuse communique avec le ganglion de la racine dorsale de manière à permettre la transmission de messages sensoriels à partir d’une zone définie du corps. Par conséquent, l’application de la stimulation aux ganglions rachidiens peut permettre une thérapie ciblée sur une zone spécifique.

 


La méthode de traitement

 

Comme pour la technique SCS, les électrodes des ganglions rachidiens sont insérées de manière peu invasive dans l’espace épidural puis dans le foramen intervertébral où se trouvent les ganglions rachidiens. Chaque ligne est munie de quatre électrodes de contact, disposées au-dessus des ganglions rachidiens. Comme pour la SCS, si le test se révèle positif, les électrodes sont implantées dans un générateur d’impulsions dans la partie supérieure des fesses / le bas du dos ou, avec une extension, dans la paroi abdominale. Dans la période qui suit l’opération, les électrodes peuvent être programmées pour stimuler en fonction du schéma de la douleur.

Électrocoagulation (CRF) ou radiofréquence pulsée (PRF)

L’application de signaux électriques à haute fréquence (signaux RF) au tissu nerveux à l’aide d’un générateur de lésions RF et d’électrodes RF insérées dans le tissu nerveux est une technique éprouvée. Elle est utilisée pour traiter la douleur ainsi que les troubles du mouvement et de l’humeur.


En pratique clinique, les lésions sont le plus souvent traitées par des signaux RF à haute fréquence visant à supprimer les syndromes douloureux. Bien que l’on assume que la formation de chaleur provoquant une « thermocoagulation » du tissu nerveux soit à l’origine du résultat clinique, une nouvelle modalité d’application des hautes fréquences, appelée radiofréquences pulsées (PRF), délivre le courant RF sans générer de quantités de chaleur destructrices.

 

 

La méthode de traitement

 

Deux techniques fondamentalement différentes sont utilisées :

1) la thérapie par radiofréquences pulsées (PRF) :
Il s’agit d’une thérapie de neuromodulation. Le nerf est traité à la température du corps avec une énergie électrique élevée, ce qui provoque un changement dans la conduction de la douleur. Cette méthode, dans laquelle le nerf n’est pas endommagé, est principalement utilisée pour les douleurs neuropathiques. Dans la plupart des cas, ce traitement est combiné avec un traitement médicamenteux de la racine nerveuse.

2) Neurolyse par radiofréquence (CRF) :
Cette technique est neurodestructrice, c’est-à-dire que le nerf conducteur de la douleur est spécifiquement traité par la chaleur. On peut ainsi obtenir une réduction durable de la douleur dans la zone impactée par le nerf.

Ce traitement ne peut pas être appliqué à tous les nerfs. Il est généralement utilisé pour les nerfs sensoriels. Sinon, des complications telles qu’une faiblesse musculaire, voire des paralysies, pourraient survenir.
 

Administration de médicaments par voie intrathécale (douleur / spasticité)

La perfusion de médicaments dans la moelle épinière à l’aide de pompes et de systèmes de cathéters implantables est une thérapie fiable et efficace pour une certaine catégorie de patients souffrant de fortes douleurs chroniques. Elle soulage mieux la douleur, réduit les effets secondaires liés aux médicaments, diminue la prise d’analgésiques oraux et améliore la qualité de vie d’un ensemble de patients dont les douleurs chroniques n’ont pas pu être suffisamment atténuées par des traitements conservateurs. Cette pharmacothérapie intrathécale prouve ainsi sa pertinence dans le traitement de douleurs malignes ou non malignes et de spasticité sévère.

La pompe administre généralement de la morphine ou des médicaments apparentés. D’autres médicaments, tels que des myorelaxants ou de nouveaux analgésiques, peuvent aussi être utilisés. Le médecin traitant peut régler la pompe afin d’ajuster la dose, la vitesse et le moment de l’administration du médicament.

 


La méthode de traitement


Un cathéter de test est implanté par un petit accès dans le rachis lombaire (partie inférieure de la colonne vertébrale) et sort en passant à travers la peau. Une pompe externe est connectée à ce cathéter. 

Pendant la phase de test :


•    Votre médecin et vous-mêmes surveillez votre réaction aux médicaments.
•    Tout ajustement de la dose intrathécale s’accompagne d’une adaptation simultanée de la dose du médicament oral administré.

Si votre phase d’essai est concluante et que vos douleurs s’estompent sous l’effet de la perfusion ciblée de médicament, le cathéter peut alors être connecté à une pompe à médicament. Cette pompe est généralement implantée du côté gauche, dans la partie inférieure de l’abdomen. 
Après son implantation, la pompe est régulièrement rechargée de médicament. C’est un acte peu douloureux réalisé à travers la peau à l’aide d’une aiguille à injection. Le remplissage de la pompe à médicaments se fait sur rendez-vous à la Schmerzklinik.

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