Neuromodulation

In der Schweiz leidet etwa jeder 5. Erwachsene unter chronischen Schmerzen. Chronische Schmerzen sieht man den Betroffenen nicht an. Die Lebensqualität und auch die sozialen Beziehungen sind deutlich eingeschränkt. Häufig wird ihnen ihre Erkrankung nicht geglaubt.

 
Heute gibt es bereits viele multimodale Schmerztherapiemodelle, die aus medikamentösen, physikalischen und psychosozialen Komponenten bestehen und in vielen Fällen wirkungsvoll sind. Trotz dieser multimodalen Behandlungen gibt es sehr viele Patienten, deren Schmerzen durch die konservativen multimodalen Konzepte nicht ausreichend gelindert werden können. 
 

 


 

Operative Schmerztherapie und Neuromodulation


Neuromodulation ist «die Veränderung der Nervenaktivität durch gezielte Abgabe eines Stimulus wie elektrischer Stimulation oder chemischer Mittel an bestimmte neurologische Stellen im Körper». 

Bei der Neuromodulation werden hochmoderne Medizinprodukte eingesetzt, um die Aktivität des Nervensystems für therapeutische Zwecke zu verbessern oder zu unterdrücken. Diese Technologien umfassen implantierbare sowie nicht implantierbare Geräte, die elektrische, chemische oder andere Wirkstoffe  abgeben, um die Aktivität von Gehirn und Nervenzellen reversibel zu modifizieren.


Ab wann soll im Therapieverlauf eine Neuromodulation eingesetzt werden?
 

Neurostimulation ist dann am effektivsten, wenn sie möglichst frühzeitig eingesetzt wird. Bei der Patientenselektion sollte darauf geachtet werden, dass die Patienten konservativ austherapiert sind. Dabei bieten die Behandlungsalgorithmen der aktuellen Leitlinie zur epiduralen Rückenmarkstimulation eine gute Hilfestellung. Bestehende Depressionen, Suchterkrankungen oder laufende Rentenbegehren sollten abgeklärt werden und stellen keine absolute Kontraindikation dar. 

Der Patient (oder sein Betreuer) muss das Neurostimulationsverfahren verstehen, das System bedienen können und die Ziele und Erwartungen müssen gemeinsam realistisch festgelegt werden. Wird während der Teststimulation durch die Kribbelparästhesien eine gute Schmerzarealabdeckung sowie eine mindestens 40-50%ige Schmerzlinderung erzielt und möchte der Patient die Therapie dauerhaft erhalten, kann das Gesamtsystem implantiert werden. 
 

Neuromodulationstherapien bei chronischen Schmerzen sind:

Periphere Nervenfeldstimulation (PNFS)

Die subkutane Nervenfeldstimulation kommt bei gut eingegrenztem Schmerz zum Einsatz, z. B. bei lumbalem Rückenschmerz. Bei Patienten mit lokalen Rückenschmerzen, die mit konservativen Mitteln nicht ausreichend behandelt werden konnten, ergibt sich oft die Diskussion über operative Therapien, z. B. Stabilisierungsoperationen („Versteifungsoperationen“). Wenn Patienten keine Stabilisierung wünschen oder das Operationsrisiko bei einer Stabilisierung aufgrund von erheblichen Nebenerkrankungen zu gross wäre, kann die subkutane Nervenfeldstimulation eine sinnvolle Alternative sein. 

 

 

Die OP kann in Kurznarkose oder in Lokalanästhesie stattfinden und ist voll reversibel. Das Prinzip besteht darin, dass zwei oder mehrere dünne Elektroden subkutan am Schmerzgebiet eingeführt werden. Ein Neurostimulator gibt über diese Elektroden schwache elektrische Impulse ab und stimuliert so die Nervenfasern im schmerzhaften Gebiet. An der Stelle der Schmerzen entsteht im Schmerzareal ein leichtes angenehmes Kribbeln. 


Das Verfahren bietet die Vorteile, dass es bei positiver Testung sehr effektiv ist, vom Patienten selbst kontrolliert werden kann, ein geringes OP-Risiko birgt und im Unterschied zu einer Spondylodese bei Problemen oder Therapieversagen einfach zu entfernen ist.

Periphere Nervenstimulation (PNS)

Bei Schmerzen die von einem direkt gereizten oder geschädigten Nerv ihren Ursprung nehmen, empfindet der Patient in der Regel Schmerzen in einem klar umschriebenen Areal. In solchen Fällen kann eine direkte Nervenstimulation des geschädigten Nervs helfen. Die Elektrode wird direkt am geschädigten Nerv platziert. Ein Neurostimulator, der subkutan eingebracht wird, gibt über diese angeschlossenen Elektroden elektrische Impulse ab und stimuliert so die Nervenfasern im schmerzhaften Gebiet. Damit entsteht im Schmerzareal ein leichtes angenehmes Kribbeln.

Das Verfahren bietet die Vorteile, dass es bei positiver Testung sehr effektiv ist, die Lebensqualität erheblich verbessern kann, sehr einfach auszutesten ist, ein geringes Risiko birgt und bei Problemen oder Therapieversagen einfach zu entfernen ist.

 

Rückenmarkstimulation (SCS)

Die epidurale Rückenmarkstimulation kommt bei überwiegend neuropathischen und ischämischen Krankheitsbildern zum Einsatz. Die meisten Neurostimulationspatienten werden wegen radikulär ausstrahlender Schmerzen behandelt, mit oder ohne vorangegangene Wirbelsäulenoperation (Failed Back Surgery Syndrom / chronischer Rücken-Bein-Schmerz). Auch Rückenschmerzen lassen sich heutzutage gut behandeln. Sehr effektiv ist sie auch bei Angina pectoris (AP) und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK).


Häufigste Indikationen: chronischer Rücken-Bein-Schmerz bei Wirbelsäulenleiden, Nervenschmerzen (Radikulopathien) nach Dekompressionsoperationen, Knieschmerz nach Knie-TEP bei korrekt eingebrachter TEP ohne Revisionsindikation, Polyneuropathie-Schmerz, periphere arterielle Verschlusskrankheit / Durchblutungsstörungen, CRPS.

 

 

Das Verfahren


Die Rückenmarkstimulation bietet verschiedene Vorteile, so kann die Wirksamkeit durch eine Testung geprüft werden, bevor das gesamte System implantiert wird. Es handelt sich um einen vollständig reversiblen Prozess. Das Stimulationssystem kann jederzeit ausgeschaltet und bei Bedarf entfernt werden. Nebenwirkungen, wie sie durch Medikamente ausgelöst werden (z. B. Magenbeschwerden, Benommenheit), treten bei der Neurostimulation nicht auf.

Bei dieser Technik wird minimal invasiv eine Elektrode im Epiduralraum positioniert. Die Elektroden werden erst durch die Haut ausgeleitet und an einen externen Impulsgeber angeschlossen. Nach einer erfolgreichen Testung der Therapie werden die Elektroden an einen Neurostimulator angeschlossen, der im Unterhautfettgewebe eingebracht wird.

Stimulation des spinalen Ganglions (DRG)

Das DRG  ist eine leicht zugängliche Struktur in der Wirbelsäule und spielt bei der Entwicklung und Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen eine Schlüsselrolle. Es ist ein Bündel sensorischer Nervenzellkörper im Epiduralraum. Jede Nervenwurzel kommuniziert mit dem Ganglion der Rückenwurzel auf eine Weise, die sensorische Botschaften aus einem definierten Bereich des Körpers ermöglicht. Daher kann die Anwendung einer DRG-Stimulation eine fokussierte Therapie auf einen bestimmten Schwerpunktbereich ermöglichen.

 


Das Verfahren

Ähnlich zur SCS-Technik werden minimal invasiv die DRG-Elektroden in den Epiduralraum und von dort in das Foramen intervertebrale eingeführt, in dem das DRG liegt. Jede Leitung wird von vier Elektrodenkontakten gekippt, die über dem DRG angeordnet sind. Ebenfalls ähnlich zur SCS werden die Elektroden nach einer erfolgreichen Testung zu einem Impulsgeber im oberen Gesäss / unteren Rücken oder mit einer Verlängerung in die Bauchdecke implantiert. In der Zeit nach der Operation können die Elektroden so programmiert werden, dass sie basierend auf dem Schmerzmuster stimuliert werden.

Thermokoagulation (CRF) oder gepulste Radiofrequenztherapie (PRF)

Das Anlegen von elektrischen Hochfrequenzsignalen (RF) an Nervengewebe mittels eines RF-Läsionsgenerators und in das Gewebe eingeführter RF-Elektroden ist eine etablierte Technik. Die Technik wird zur Behandlung von Schmerzen, Bewegungs- und Stimmungsstörungen eingesetzt.

In der klinischen Praxis werden am häufigsten Läsionen mit Hochfrequenzstrom (RF) zur Behandlung von Schmerzsyndromen eingesetzt. Obwohl angenommen wird, dass die Bildung von Wärme, die eine „Thermokoagulation“ des Nervengewebes verursacht, für das klinische Ergebnis verantwortlich ist, liefert eine neuere Modalität der HF-Anwendung, die als gepulste Hochfrequenz (PRF) bezeichnet wird, den HF-Strom, ohne zerstörerische Wärmemengen zu erzeugen.

 

 

Das Verfahren


Es werden zwei grundsätzlich verschiedene Techniken angewandt:


1) gepulste Radiofrequenztherapie (PRF):
Dies ist eine Neuromodulationstherapie. Der Nerv wird bei Körpertemperatur mit hoher elektrischer Energie behandelt, wodurch es zu einer Änderung der Schmerzleitung kommt. Diese Methode, bei welcher der Nerv nicht geschädigt wird, kommt vor allem bei neuropathischen Schmerzen zum Einsatz. Meist wird diese Behandlung mit der medikamentösen Nervenwurzelbehandlung kombiniert.


2) Radiofrequenz-Neurolyse (CRF):
Diese Technik ist neurodestruktiv, d. h. der schmerzleitende Nerv wird durch Hitze gezielt behandelt. Dadurch kann im Ausbreitungsgebiet des Nervs eine langanhaltende Schmerzverminderung erzielt werden.
Diese Behandlung kann nicht an allen Nerven vorgenommen werden. Meistens werden sensorische Nerven behandelt. Anderenfalls könnten Komplikationen wie Muskelschwäche oder gar Lähmungen eintreten.

Intrathekale Medikamentenapplikation (Schmerz/Spastik)

Die intraspinale Arzneimittelinfusion mit implantierbaren Pumpen und Kathetersystemen ist eine sichere und wirksame Therapie für ausgewählte Schmerzpatienten mit starken chronischen Schmerzen. Sie verbessert die Schmerzlinderung, reduziert arzneimittelbedingte Nebenwirkungen, verringert den Bedarf an oraler Analgesie und verbessert die Lebensqualität in einem Segment chronischer Schmerzpatienten, deren Schmerzen mit konservativeren Therapien nicht ausreichend beherrschbar waren. Die intrathekale medikamentöse Therapie hat daher ihre Rolle bei der Behandlung von bösartigen Schmerzen, gutartigen Schmerzen  und schwerer Spastik etabliert.

Meistens werden mit einer Schmerzpumpe Morphin oder mit Morphin verwandte Medikamente verabreicht. Auch andere Medikamente wie beispielsweise Muskelrelaxantien oder neuartige Schmerzmedikamente werden eingesetzt. Der behandelnde Arzt kann die Schmerzpumpe einstellen und somit Dosis, Geschwindigkeit und Zeitpunkt der Wirkstoffabgabe anpassen.

 

Das Verfahren

Über einen kleinen Zugang in der unteren LWS wird ein Testkatheter implantiert und durch die Haut ausgeweitet . Eine externe Pumpe wird an diesen Katheter angeschlossen. 

Während der Testphase:


•    Sie überwachen während des Tests gemeinsam mit Ihrem Arzt, wie Sie auf die Medikamentengabe reagieren.
•    Mit jeder Anpassung der intrathekalen Dosis erfolgt gleichzeitig die Abdosierung der oralen Medikation.

Wenn Ihre Testphase erfolgreich war und Ihre Schmerzen auf die gezielte Arzneimittelinfusion reagieren, kann der Katheter an eine Medikamentenpumpe angeschlossen werden. Die Medikamentenpumpe wird meistens infraabdominal links  implantiert. 
Nach der Implantation wird die Pumpe regelmässig mit dem Medikament aufgefüllt. Das erfolgt schmerzarm durch die Haut hindurch mit einer Injektionsnadel. Für die Auffüllung der Medikamentenpumpe werden mit den Patienten individuelle Termine in der Schmerzklinik vereinbart.